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martes, 19 de diciembre de 2017

Revisión Kapandji


El kapandji es probablemente el manual de kinesiología o anatomía del movimiento por excelencia, un manual que valoraba mucho y que consideraba imprescindible en mi estantería. Mi sorpresa ha sido descubrir que el capítulo de la mano en concreto en el sistema flexor, la anatomía de las poleas está completamente inventada y errónea. La base para entender cómo se produce el movimiento es conocer la ubicación y como intervienen las estructuras del aparato locomotor involucradas, por ello, es muy importante que el principal manual de kinesiología usado por estudiantes de fisioterapia, ciencias del deporte, y/o medicina no cometa errores tan graves.
En la descripción que hace el kapandji que podemos ver más abajo, aparece una ubicación de las poleas completamente errónea en falanges que no corresponden (con lo cual no podemos interpretar como es el torque que producen los tendones sobre las poleas y falanges, que es lo que va a producir el movimiento de los dedos), la terminología y clasificación es errónea o inventada, habla de 3 poleas anulares y 2 cruciformes cuando son 5 y 3 respectivamente. En definitiva no tiene en cuenta los estudios científicos anatómicos realizados sobre el sistema flexor: (Schöffl, Hochholzer, Winkelmann, & Strecker, 2003), (Doyle, 2001; Gau-Tyan Lin, Amadio, An, & Cooney, 1989; G-T Lin, Cooney, Amadio, & An, 1990), (Cohen & Kaplan, 1987), (Doyle, 1988), (Hahn & Lanz, 1996), (Manske & Lesker, 1977).

The kapandji is probably the manual of kinesiology par excellence, a manual that I valued a lot and that I considered essential in my bookshelf. My surprise has been to discover that the chapter of the hand in particular in the flexor system, the anatomy of the pulleys is completely invented and wrong. The basis for understanding how movement occurs is to know the location and how the locomotor structures involved intervene, therefore, it is very important that the main manual of kinesiology used by students of physiotherapy, sports science, and / or medicine not Make such serious mistakes.
In the kapandji description that we can see below, a location of the pulleys appears completely wrong in phalanges that do not correspond (with which we can not interpret how is the torque produced by the tendons on the pulleys and phalanges, which is what that will produce the movement of the fingers), the terminology and classification is wrong or invented, speaks of 3 annular pulleys and 2 cruciform when they are 5 and 3 respectively. In short, it does not take into account the anatomical scientific studies carried out on the flexor system: (Schöffl et al., 2003), (Doyle, 2001; Gau-Tyan Lin et al., 1989; G-T Lin et al., 1990), (Cohen & Kaplan, 1987), (Doyle, 1988), (Hahn & Lanz, 1996), (Manske & Lesker, 1977)
Imagen 1 Kapandji
 
Descripción Kapandji

Imagen 2 Kapandji

A continuación se muestra una imagen con la descripción y clasificación correcta.
Imagen correcta (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1698839615000304)

domingo, 10 de diciembre de 2017

POLEAS TENDINOSAS Y ESCALADA: CONCEPTOS GENERALES


1-      Conceptos generales
2-      Pathomechanism
3-      Poleas y Fuerza de agarre
4-      Vendajes


El sistema flexor de la mano está compuesto entre otras cosas por unas estructuras llamadas poleas tendinosas que se extienden desde la cabeza de los metacarpianos hasta las falanges distales y se dividen en dos tipos, anulares y cruciformes. Las poleas cruciformes son 3 (c1, c2 y c3) y sirven para que las vainas tendinosas se acomoden a la flexion digital y favorecen que las poleas anulares se aproximen entre sí (Gondolbeu, Calvet, Burgaya, Martí, & Pérez, 2017)  Las poleas anulares son 5 y su función es mantener ambos flexores digitales (flexor superficial y flexor profundo) ceñidos a la cara anterior de las falanges evitando la “cuerda de arco”, son las que más importancia tienen en escalada ya que cuando la tensión que generan los tendones flexores sobre ellas es mayor que la que pueden soportar se desgarran parcial o totalmente.

Tabla 1: Cuerda de arco con rotura múltiple a2+a3+a4 (Colección Carlos Álvarez)

A nivel tisular se componen principalmente por fibroblastos aunque en sus capas más superficiales están revestidas por células sinoviales (Cohen & Kaplan, 1987) tanto las cruciformes como las anulares. La abundancia de colágeno es mucho mayor que la de elastina (Katzman, 1999), de ahí que sus propiedades mecánicas no consistan en preservar una gran elasticidad sino más bien cierta rigidez.
Las 5 poleas anulares se clasifican en a1, a2, a3, a4 y a5 de proximal a distal respectivamente.

Tabla 2: Poleas anulares y cruciformes (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1698839615000304)


La polea a1 se trata de la más proximal situada entre la parte más proximal de la falange hasta la articulación metacarpofalángica en la cabeza del metacarpiano. Mide 10 mm aproximadamente. No se han encontrado roturas documentadas de esta polea en escalada deportiva.
Separada 2 mm distalmente de la polea a1 se encuentra la gruesa polea a2 que mide alrededor de 20mm y ocupa la mitad proximal de la falange proximal. Es probablemente la polea más importante en la fuerza de agarre y la que más se desgarra junto con la polea a4. Se inserta en la cortical del hueso.
Todavía en la falange proximal en su borde más distal junto a la articulación interfalángica proximal (IFP) está la polea a3, que, a diferencia de la anterior, se inserta en la placa palmar lo que la hace tener cierta movilidad con respecto a las poleas que se insertan en el hueso. Es una polea muy pequeña, tan solo 3mm, y cuando se da su rotura suele venir acompañada de la rotura de a2 y/o a4.
La polea a4 se encuentra en la mitad de la falange media, es gruesa como la polea a2 y mide unos 12 mm. Es junto con la polea a2 la más importante, la más castigada y la que más se desgarra en escalada. Se inserta en la cortical de la falange media.
La polea a5 está situada en el borde distal de la falange media sobre la articulación interfalángica distal (IFD) y tiene pequeñas dimensiones. No se han encontrado roturas documentadas de esta polea en escalada deportiva.
Numerosos estudios sobre lesiones en escalada deportiva muestran que una de las lesiones más recurrente en escalada deportiva, es la inflamación y/o desgarro de polea.
¿Cómo identificamos una rotura de polea?
Cuando sufrimos un desgarro de polea se suele escuchar un contundente chasquido como si se rompiese una rama, puede ser muy poco doloroso, pero normalmente no suele tardar en haber una respuesta inflamatoria importante. En ciertos casos se palpa claramente o se observa a simple vista como el tendón se separa de la falange provocando la “cuerda de arco”.

La ultrasonografía (ecografía) se ha demostrado como un medio diagnostico muy fiable (Klauser, 2002) siendo más accesible que una resonancia magnética que también sería un medio valido. 

Tabla 4: Imagen ecográfica de la distancia tendón-hueso  en falange proximal  con polea a2 sana (Colección Carlos Álvarez)


Eso sí, el diagnóstico siempre estará sujeto a la interpretación del evaluador; en este sentido, el diagnostico se estima de manera indirecta a través de la medición de la distancia tendón-hueso (cuerda de arco) y gracias a unos valores normativos establecidos por la literatura científica, que se muestran a continuación.

Tabla 5: Valores normativos (I. Schoffl, Hugel, Schoffl, Rascher, & Jungert, 2017)

A2
A4
A2 + A3
A4 + A3
A2 + A3 + A4
Cuerda de arco (mm) en falange proximal sobre A2
3,7

4,5

3,9
Cuerda de arco (mm) en falange media sobre A4

2,7

2,7
3,4


Una vez diagnosticado el alcance de la lesión, debemos comenzar el tratamiento. La gravedad de la lesión se puede dividir en 4 grados:

Tabla 6: Grados de lesión (V. R. Schoffl & Schoffl, 2006)

Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Lesión
Inflamación
Desgarro
Desgarro
Desgarro
de polea
total    A4    o
total A2 o A3
múltiple,
desgarro
A2/A3,
parcias A2
A2/A3/A4
Tratamiento
Conservador
Conservador
Conservador
Cirugía

Existe bastante consenso y estudios que respaldan que en las lesiones hasta grado 3 con tratamiento conservador se alcanza una buena recuperación (V. R. Schoffl, Einwag, Strecker, & Schoffl, 2006) (Schneeberger & Schweizer, 2016). Cuando la rotura es múltiple (grado 4) se recomienda el tratamiento quirúrgico de reconstrucción de poleas.
En la próxima entrada hablaré sobre los mecanismos de lesión de polea, lo cual podría ayudarnos a prevenir importantes lesiones.

Bibliografía:
Cohen, M. J., & Kaplan, L. (1987). Histology and ultrastructure of the human flexor tendon sheath. The Journal of Hand Surgery, 12(1), 25-29. doi:10.1016/s0363-5023(87)80155-7
Gondolbeu, A., Calvet, P., Burgaya, A., Martí, M. R., & Pérez, M. (2017). Anatomía aplicada a la cirugía de los tendones flexores. Revista Iberoamericana de Cirugía de la Mano, 43(02), 128-134. doi:10.1016/j.ricma.2015.08.001
Katzman, B. M., Klein, D. M., Garven, T. C., Caligiuri, D. A., & Kung, J. . (1999). Comparative histology of the annular and cruciform pulleys. . Journal of Hand Surgery, 24(3), 272-274.
Klauser, A., Frauscher, F., Bodner, G., Halpern, E. J., Schocke, M. F., Springer, P., ... & zur Nedden, D.  . (2002). Finger pulley injuries in extreme rock climbers: depiction with dynamic US. . Radiology, 222(3), 755-761.
Schneeberger, M., & Schweizer, A. (2016). Pulley Ruptures in Rock Climbers: Outcome of Conservative Treatment With the Pulley-Protection Splint-A Series of 47 Cases. Wilderness Environ Med, 27(2), 211-218. doi:10.1016/j.wem.2015.12.017
Schoffl, I., Hugel, A., Schoffl, V., Rascher, W., & Jungert, J. (2017). Diagnosis of Complex Pulley Ruptures Using Ultrasound in Cadaver Models. Ultrasound Med Biol, 43(3), 662-669. doi:10.1016/j.ultrasmedbio.2016.10.005
Schoffl, V. R., Einwag, F., Strecker, W., & Schoffl, I. (2006). Strength measurement and clinical outcome after pulley ruptures in climbers. Med Sci Sports Exerc, 38(4), 637-643. doi:10.1249/01.mss.0000210199.87328.6a
Schoffl, V. R., & Schoffl, I. (2006). Injuries to the finger flexor pulley system in rock climbers: current concepts. J Hand Surg Am, 31(4), 647-654. doi:10.1016/j.jhsa.2006.02.011